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File: anam.htm

Fragebogen: Anamnese gsfood

Sämtliche Daten werden vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht.

1. Name

2. Vornamen

3. Adresse, Postleitzahl
Ort

4. Geburtsdatum

5. Was trainieren Sie?

	Ausdauertraining
	Krafttraining
	Ich trainiere in einem Verein
	Groupe Fitness
	Autogenes Training

6. Telefonnummer

7. Email

8. Beruf

9. Grösse

10. Gewicht

11. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden

12. Was ist Ihr Ziel?

	Leistungssteigerung im Sport
	Muskelaufbau
	Gewichtsreduktion
	Fettabbau
	Besser lernen können
	Gewichtsaufbau
	sonstiges

13. Formulieren Sie Ihr Ziel bitte in EIGENEN Worten.

14. Was haben Sie schon gemacht um es zu ereichen?

15. Was ist Ihre Meinung zu Diäten und wieso?

16. Halten Sie zur Zeit Diät?


ja	nein

17. Rauchen Sie?


ja	nein

18. Sind Sie schwanger?


ja	nein

19. Sind Sie jemanls operiert worden?

	ein
	ja
	wenn ja, wo?

20. Besteht eine Schädigung des Bewegungsapparates?

	nein
	ja, und wo?

21. Haben Sie eine Verletzung?

	nein
	ja und wo?

22. An einer der folgenden Krankheiten?

	Bluthochdruck
	Diabetes Typ I
	Diabetes Typ II
	Artrose
	Gicht
	Dislipoproteinämie
	Andere:

23. Bestehen Einschränkungen des Arztes?

	nein
	ja, folgende:

24. Was erwarten Sie von uns?

25. Bis Wann möchten Sie Ihr Ziel erreichen?

26. Haben Sie manchmal Heißhunger auf bestimmte Lebensmittel?


sehr oft	oft	manchmal	selten	nie

27. Hören Sie auf zu essen, wenn Sie satt sind?


immer	meistens	geht so	selten	kaum

28. Essen Sie erst, wenn Sie Hunger haben?


meistens	oft	eher	selten	kaum

29. Essen Sie im Verlauf des Essens langsamer?


meistens	oft	eher	selten	kaum

30. Spüren Sie während der Mahlzeit, dass Sie satt sind?


meistens	oft	eher	selten	kaum

31. Essen Sie zu regelmäßigen Zeiten, unabhängig von Ihrem Hunger?


meistens	oft	eher	selten	kaum

32. Essen Sie gerne aus Gesellschaft mit, wenn andere essen?


meistens	oft	eher	selten	kaum

33. Essen Sie eine Mahlzeit auf, auch wenn sie Ihnen nicht schmeckt?


meistens	oft	eher	selten	kaum

34. Wenn Sie leckere Dinge sehen, möchten Sie diese gerne sofort essen?


meistens	oft	eher	selten	kaum

35. Kann Sie ein voller Kühlschrank in Versuchung führen?


meistens	oft	eher	selten	kaum

36. Müssen Sie angebrochene Packungen (z. B. Chips, Schokolade) leer essen?


meistens	oft	eher	selten	kaum

37. Essen Sie, wenn es Ihnen langweilig ist?


meistens	oft	eher	selten	kaum

38. Essen Sie, wenn Sie sich einsam fühlen?


meistens	oft	eher	selten	kaum

39. Essen Sie mehr, wenn Sie Stress haben?


meistens	oft	eher	selten	kaum

40. Essen Sie, um sich zu belohnen?


meisten	oft	eher	selten	kaum

41. Essen sie, um sich zu entspannen?


meistens	oft	eher	selten	kaum

42. Wählen Sie bewusst gesunde Nahrungsmittel aus?


meistens	oft	eher	selten	kaum

43. Achten Sie beim Essen auf Kalorien?


meistens	oft	eher	selten	kaum

44. Interessieren Sie sich für Infos über Diäten?


meistens	oft	eher	selten	kaum

45. Essen sie weniger, wenn Sie am Tag zuvor mehr als das Übliche gegessen haben?


meistens	oft	eher	selten	kaum

46. Lesen Sie Artikel bzw. Bücher über Ernährung und Gesundheit?


meistens	oft	eher	selten	kaum

47. Zählen Sie beim Essen Kalorien oder wählen Sie Lebensmittel nach Ihrem Kaloriengehalt aus?


meistens	oft	eher	selten	kaum

48. Vermeiden Sie bestimmte Lebensmittel z. B. wegen ihrem hohen Kalorien- oder Fettgehalt?


meistens	oft	eher	selten	kaum

49. Bevorzugen Sie kalorienarme Produkte bzw. Light- Produkte?


meistens	oft	eher	selten	kaum

50. Essen Sie bewusst nur kleine Portionen?


meistens	oft	eher	selten	kaum

51. Beenden Sie eine Mahlzeit, bevor Sie satt sind?


meistens	oft	eher	selten	kaum

52. Lassen Sie häufiger ganze Mahlzeiten bzw. Mahlzeitenkomponenten aus ( z. B. Beilage, Dessert)?


meistens	oft	eher	selten	kaum

53. Haben oder hatten Sie schon Essanfälle?


ja	nein

54. Essen Sie regelmäßig über Ihre Sättigung hinaus weiter?


oft	eher	kaum

55. Essen Sie regelmäßig nachts (zw. 22.00 und 6.00 Uh)


oft	manchmal	kaum

56. Essen Sie häufig und gerne Süßes oder Fettiges (z.B. Chips, Schokolade)?


oft	manchmal	kaum

57. Essen Sie vermehrt, wenn Sie Stress haben?


meistens	oft	eher	selten	kaum

58. Naschen sie gerne und häufig (täglich)?


meistens	oft	eher	selten	kaum

59. Haben Sie bei Ihrem Vorhaben abzunehmen Unterstützung in Ihrer Familie?


meisten	oft	eher	selten	kaum

60. Würde Ihr Partner/ Familie eine Ernährungsumstellung mitmachen?


meistens	oft	eher	selten	kaum

Dieses Formular wurde mit GrafStat (Ausgabe 2007/8 / Ver 3.49) erzeugt.
Ein Programm v. Uwe W. Diener 4/2008.
Informationen zu GrafStat: http://www.grafstat.de

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